A laparoscopos sebészet alapjai
Dr. Varga Ádám
A laparoscopos beavatkozások egyértelmű előnyei gyorsan a sebészet ezen ágának fejlődéséhez vezettek. Az utóbbi évtizedekben számos manuális szakma beavatkozásai között elsőként alkalmazott módszerré vált a laparoscopia. Az első laparoscopos appendectomiát egy német nőgyógyász, Kurt Semm végezte 1980-ban. Módszere világszerte elterjedt, majd 1984-ben Erich Mühe, a munkacsoportja által fejlesztett „Galloscope”-pal 1985. szeptember 12-én az első laparoscopos cholecystectomiát hajtotta végre. A laparoscopia térnyerése megállíthatatlan volt, az egyre fejlettebb eszközparknak köszönhetően bonyolultabb műtétek is megoldhatóvá váltak.
A laparoscopos műtétek előnyei a nyitott műtétekkel szemben:
- kisebb műtéti sebek, emiatt kisebb fájdalom és gyorsabb, esztétikusabb sebgyógyulás
- a beteg rövidebb kórházi tartózkodása
- a beteg gyorsabb rehabilitációja
- kevesebb posztoperatív infekció, adhézió és herniatio
A laparoscopos műtétek hátrányai:
- limitált vizualizáció: a műtét adott pillanatában a műtéti területnek csak egy részlete látható
- 2D látásmód, a mélység érzékelésének nehézségei (3D laparoscopia már elérhetővé vált)
- kézi tapintás lehetőségének elvesztése
Milyen műtétek végezhetők laparoscopos technikával?
- Diagnosztikus laparoscopia minden szakterületen
- Sebészet: gasztrointesztinális traktus műtétei a nyelőcsőtől kezdve a végbélig bezáróan, hepatobiliaris műtétek, pancreas műtétek, adhaesiolysis, splenectomia, élődonoros transzplantáció során nephrectomia, adrenalectomia, sérvműtétek, stb.
- Urológia: nephrectomia, hólyag és ureter műtétek, prostatectomia, stb.
- Nőgyógyászat: tubo-ovarialis elváltozások, hysterectomia, stb.
- A laparoscopia mellkasi megfelelője a VATS (video- assisted thoracoscopic surgery): sympathectomia, tüdőresectiok, pleurodesis, stb.
A laparoscopos műtő és az eszközpark
A laparoscopos műtővel szemben, mint a többi műtővel szemben is elvárás, hogy megfelelően tágas legyen és átjárható. Kifejezetten ügyelni kell a különböző elektromos és gázcsatlakozók elhelyezésére. A műtő része a laparoscopos torony, melyen a laparoscopiához szükséges berendezések találhatók. Részei: az inszufflátor, az optikai rendszer, a fényforrás, szívó-öblítő készülék.
Az inszufflátor feladata a szén-dioxid gáz hasüregbe juttatása csőrendszeren, illetve a Veres-tűn keresztül. A gáz általában központi tartályból érkezik vezetékeken keresztül, de mindig szükséges tartalék tartály biztosítása is.
Az optikai rendszer része a monitor, melyek felbontása az utóbbi időben rohamosan fejlődik (4K, 3D rendszerek). A műtét során használt optika vége az előretekintő lencserendszer helyett általában bizonyos szöget zár be. Leggyakrabban a 30 és 45 fokos optikákat használják, de akár 120 fokos optika is rendelkezésre állhat. Lényege, hogy segítségükkel a műtéti terület „mögé” is betekinthetünk, illetve oldalról figyelhetjük meg a képleteket. A fényforrástól száloptikás vezeték juttatja a hideg fényt az optikába. A modern rendszerek már automatikus fókuszt és digitális zoom funkciót is tartalmaznak. Lehetőség van továbbá fotó és videó készítésére is, sőt akár live stream is sugározható a műtőből.
A hasüregen keresztül ún. trokárok biztosítják a bejutást. Behelyezésük történhet optikai kontroll nélkül (pl. az első trokár behelyezése), ilyenkor biztonsági trokárt alkalmazunk. Ennek lényege, hogy az éles nyársat egy külső hüvely veszi körbe, mely a hasüregbe jutáskor azonnal visszacsúszik a vágóhegyre. Optikai kontroll mellett már az éles trokárok is bevezethetők biztonsággal.
A kézi műszerek részletezése a jegyzet kereteit meghaladná. A fő sebészeti műszercsoportok megtalálhatók a laparoscopos instrumentáriumban is. Hasznos funkció az eszközök hosszúsága, hajlíthatósága, flexibilitása. A szövetek szétválasztására és vérzéscsillapításra elektromos, illetve ultrahangos vágóeszközöket használhatunk. További vérzéscsillapító eszközök a különböző kapcsok és klipek (műanyag, fém). A laparoscopos varrógépek segítségével ereket, üreges szerveket zárhatunk le, de parenchymás szervek resectioját is elvégezhetjük velük.
A laparoscopos műtétek kulcspontjai
1) A beteg pozícionálása
A műtét előtt elengedhetetlenül szükséges a beteg megfelelő pozícionálása, mely függ az adott műtéttől. Általánosan vonatkozik minden műtétre, hogy a helytelen fektetés a műtéti időtől függően akár súlyos és maradandó perifériás vascularis és neurológiai károsodásokat képes okozni. A sérülések megelőzhetők kiegészítő párnák és párnázott megtámasztók alkalmazásával. Az ízületi pozíciók és feszülések ellenőrzése szintén az előkészület része. Fontos továbbá, hogy már a műtét előtt átgondoljuk, milyen fektetési pozíciókra lesz szükség a műtét során (fejrész vagy lábrész megemelése, Trendelenburg helyzet, oldalra döntés), és a beteg biztonságos rögzítését ehhez igazítsuk.
2) Hozzáférés a hasüreghez
A hasüregbe való bejutásnak alapvetően kettő módszere van: „nyitott” és „zárt” technika. A választásunkat leginkább a korábbi műtétek, összenövések nagyobb esélye határozza meg. Amennyiben a betegnek számos korábbi hasüregi beavatkozása volt, valamint ezek épp az adott műtéti területre lokalizálhatók, javasolt a nyitott behatolás az esetleges sérülések esélyének csökkentésére. Mindkét technikának számos változata van, az alapelvek azonban hasonlók. A zárt metódusnál apró, kb. 1 cm-es (legtöbbször köldök melletti) incisiot ejtünk a bőrön, majd Veres- tűt szúrunk a hasüregbe és ezután hozzuk létre a pneumoperitoneumot. A Veres-tű megfelelő helyzetének ellenőrzésére gyakran alkalmazott módszer a vízcsepp próba, mely során a külső nyílásába sóoldatot csepegtetünk. Amennyiben a folyadék eltűnik, úgy nagy valószínűséggel a hasüregbe van a tű másik vége. A nyitott technikánál kissé nagyobb bőrmetszést ejtünk (akár a legnagyobb trokárnak megfelelően és nem feltétlenül a köldök mellett), majd nyitottan preparálunk a hasfali fasciáig és a hasfali peritoneum rétegéig, amit megnyitunk. Ezután amennyiben szabad hasüreget találunk, bevezethetjük a trokárt, amit öltéssel rögzíthetünk is, beszűkítve ezzel a metszésünket, és megakadályozva a későbbi gázszivárgást. Megoldás lehet még az atípusos helyen bevezetett Veres-tű is.
3) Inszuffláció szén-dioxiddal
A hasüregbe hatolás után megkezdjük annak feltöltését szén-dioxiddal, átlagosan 12-15 Hgmm-es nyomásig. Praktikus tanács a kezdeti nyomásváltozás megfigyelése, melyből következtetni lehet a Veres-tű jó pozíciójára (fokozatos nyomásnövekedés esetén jó, hirtelen nyomáskiugrás esetén valószínűleg rossz, hasfali pozíció). Fontos továbbá a beteg hemodinamikai paramétereinek megfigyelése, hiszen a pneumoperitoneum kialakítása a vénás visszaáramlást csökkenti, mely miatt a betegnél hypotensio, bradycardia léphet fel. Szükség lehet emiatt a hasüregi nyomás csökkentésére, vagy akár a konverzióra, nyitott műtétre való áttérésre is.
4) Megfelelő látásviszonyok
A pneumoperitoneum létrehozása után a Veres-tű incisiojának helyén biztonsági trokárt vezetünk be, melyen keresztül az optikát juttatjuk a hasüregbe. Ellenőrizzük a látásviszonyokat (fényerő, élesség), valamint a hasüreg áttekinthetőségét. Az optika hasüregbe helyezése után hamar párásodik, ennek megelőzésére több módszer van: hasüregbe jutás előtti forró vizes melegítés; páramentesítő anyagok. Próbáljuk ki továbbá az optika beállítási lehetőségeit: fókuszálás, zoom.
5) További trokárok bevezetése
Optikai kontroll mellett bevezetjük a műtétnek megfelelő további trokárokat. Az adott műtétre típusos elhelyezkedést mindig a beteg anatómiájához/patológiájához igazítsuk. Törekedjünk a háromszög-elv tartására, így nem akadályozzuk saját magunkat a műtét közben eszközeink összeütközésével. A trokárok bevezetésénél kerüljük el az a. epigastrica inferior sérülést, valamint a hólyagsérülést (műtét előtti hólyagkatéterezés!) és a hasüregi szervek sérülését!
6) Megfelelő eszközök kiválasztása
Minden esetben a műtéthez megfelelő laparoscopos eszközökkel dolgozzunk. A nem megfelelő eszközválasztás sérülésekhez, szövődményekhez vezet. Gondoljunk csak a belek traumatizáló eszközzel történő manipulációjára. Egy másik veszélyforrás az elektromos vagy ultrahangos vágóeszközök által okozott sérülések. Elektromos kauterizáció esetén figyeljünk a megfelelő energia kiválasztására, kerüljük az elektromos áram áthúzását. Óvakodjunk továbbá a forró eszközök belekhez érintésétől, melyek akár rejtett, napok múlva perforáció formájában jelentkező sérülést is képesek okozni. A különböző kliprakók esetében optikával mindig kövessük a „klipp útját” és amennyiben az eszközből kiesik, azonnal távolítsuk el a hasüregből. A szoros optikai kontroll melletti manipuláció különösen igaz a laparoscopos öltéseknél. Laparoscopos vágó-varrógépek alkalmazásánál a látószög változtatásával alaposan figyeljük meg, hogy a varrógép szárai közé csak és kizárólag az a szövet került be, melyet át kívánunk vágni.
7) Konverzió a nyitott műtétre
Természetesen nem a kötelező laparoscopos lépések között van a konverzió, viszont bármilyen laparoscopiával nem ellátható problémával, helyzettel találkozunk, ne habozzunk konvertálni a műtétet. Gondoljunk arra, hogy a beteg esetlegesen jobban jár egy biztonságosan végrehajtott nyitott műtéttel, mint a laparoscopiával okozott szövődményekkel és későbbi reoperációkkal.
Laparoszkópos készségek fejlesztése szimulációs laborban
A laparoszkópos technika elsajátítása az alapmozdulatok, a szem-kéz koordináció és a laparoszkópos (2D) látásmód elsajátításával kezdődik. Egészen addig, amíg saját magunk nem tapasztaljuk meg, hogy milyen érzés akár csak egy alap eljárás végrehajtása, külső szemlélőként roppant egyszerűnek tűnik. A jelenlegi skills laborok nagy segítséget jelentenek a manuális szakmák iránt érdeklődőknek is.
A sebészeti készségek, de teljes műtéttípusoknak is bizonyos tanulási görbéjük van. A gyakorlat előrehaladtával a különböző beavatkozások rutinná válhatnak, a műtéti idő lerövidül, az apróbb részletek is sokkal precízebben kerülnek végrehajtásra.
Mit tudunk gyakorolni a szimulációs oktatási központokban?
- Eszközismeret
Elengedhetetlen a laparoszkópos instrumentárium ismeretének elsajátítása. A különböző beavatkozások során tisztában kell lennünk azzal, hogy melyik művelet milyen eszközigényű. A rendkívül sokféle eszköz pontos működésének megismerése szintén lényeges. Vegyük kezünkbe az eszközöket, figyeljük meg a részeit, a működését! Gyakoroljuk a fogók, az ollók helyes tartását, a vágó-varrógépek nyitását/zárását! Memorizáljuk továbbá a különböző eszközök munka-részének méretét, hiszen egy laparoszkópos műtét során nagy segítség lehet, viszonyítási alapként szolgálhat!
- Alapműveletek végrehajtása
A különböző szimulátorok használatával több alapkészség elsajátítása lehetséges. Az első alkalmakon elégséges egy-egy fogó, olló használata. Apró papírokat, kapcsokat fogjunk meg és engedjünk el, rakjuk őket egyik helyről a másikra! Gyakoroljuk a pontosságot, és azt, hogy ha egyik helyről a másikra akarunk mutatni, vagy jutni eszközünkkel, akkor merre is kell mozgatni a kezünket! Gyakoroljuk továbbá a 2D látásmód részeként a távolságok megítélését, mekkora kézmozdulat, mekkora eszközmozgást okoz!
- Emelt szintű műveletek végrehajtása
Amennyiben az alapműveletekben már jártasságot szerzünk, egyre bonyolultabb feladatokat gyakorolhatunk. Ennél a résznél próbáljunk meg minél aprólékosabb műveleteket végezni! Egy papírlapra rajzolt vonal mentén vágjuk szét a papírt, és tartsuk magunkat az egyenes, vagy az ívelt vonalhoz! Megkezdődhet a tűfogó és a laparoszkópos öltések elsajátítása, melyet sosem lehet elégszer gyakorolni. Amennyiben lehetőségünk van, próbáljuk ki szimulációs körülmények között a vágó-varrógépek, az elektromos/ultrahangos eszközök használatát is!
- Szimulációs műtétek
A modern szimulátoroknak köszönhetően a legbonyolultabb műtétek gyakorlására is lehetőségünk nyílik a betegbiztonság kockáztatása nélkül. A szimulátor segítségével nem csak a laparoszkópos készségek, de a laparoszkópos műtéti lépések tanulására is van mód. Gyakoroljuk a különböző műtéteket, amennyiben lehetséges, a nehézségi szinteken egyesével haladjunk végig, kezdve a könnyű, anatómiai variációkat, bonyolult szituációkat mellőző scenarioktól! Figyeljük meg a gyakorlás közben, hogy pl. 10 laparoszkópos appendectomia elvégzése után mennyiben változik a műtéti hibák száma és a műtéti idő. A korszerű szimulátorok segítségével saját adatainkat elmenthetjük, és pontosan követhetjük fejlődésünket, mely plusz motivációt jelenthet.
- Állatműtétek
Amennyiben az alapkészségek és szimulátorok segítségével a műtéti lépések elsajátítása megtörtént, gyakoroljuk a laparoszkópia alapjait állatműtétek során, gyakorlott laparoszkópos sebészek közreműködésével! A műtéti felkészülésben használjuk ki az internet adta lehetőségeket is, hiszen a legtöbb laparoszkópos beavatkozás videó formájában elérhető a világhálón. A felkészülésünk során kitűnő segítség több szakember különböző technikájának a megfigyelése, elemzése.