Belgyógyászat: klinikai immunológia - reumatológia

Adatok

A Tantárgybejelentőben megadott hivatalos adatok az alábbi tanévre: 2020-2021

Tematika

A reumatológiai, illetve klinikai immunológiai alapismeretek megszerzése. A mozgásszervi panaszokkal bíró beteg vizsgálatának begyakorlása, a reumatológiai népbetegségek diagnosztikájának, kezelésének elsajátítása. Az alapvető klinikai immunológiai problémák egy részének megismerése.

Előadások

• 1. Bevezetés. Szisztémás autoimmun kórképek általános jellemzői. Nem differenciált kollagenózis. Overlap szindrómák, kevert kötőszöveti betegség. - Dr. Kumánovics Gábor
• 2. Arthritisek differenciáldiagnosztikája. Korai arthritis. Rheumatoid arhtiritis - diagnosztika. - Dr. Kumánovics Gábor
• 3. Rheumatoid arhtiritis. Terápia, a betegkövetés módszerei. - Dr. Kumánovics Gábor
• 4. Szisztémás sclerosis. - Dr. Czirják László István
• 5. Szisztémás lupus erythematosus. - Dr. Minier Tünde
• 6. Sjögren syndroma. Gyulladásos myopathiák. - Dr. Czirják László István
• 7. Systemás vasculitisek. Secunder immundeficienciák. - Undiné Dr. Tamaskó Mónika
• 8. Spondylarthropáthiák. Juvenilis idopathiás arthritis. - Dr. Horváth Gábor I
• 9. Derékfájdalom differenciáldiagnosztikája, kezelése. Algodystrophia. Fájdalomcsillapítás a reumatológiában. - Undiné Dr. Tamaskó Mónika
• 10. Nyaki fájdalom, brachialgia diagnosztikája, kezelése. Alagútszindrómák. Egyéb lágyrészreumatizmusok. - Dr. Szendelbacherné Dr. T. Kovács Katalin
• 11. Osteoporosis, osteoarthrosis. Osteonecrosis. - Dr. Sarlós Gézáné (Dr. Varjú Cecilia)
• 12. Diagnosztikus lehetőségek, terápiás eljárások és gondozási szemléletek a reumatológiában. - Dr. Sarlós Gézáné (Dr. Varjú Cecilia)
• 13. A köszvény diagnosztikája, kezelése. Kristály arthropathiák. Anyagcsere és belgyógyászati betegségek mozgásszervi következményei. - Dr. Minier Tünde
• 14. Fibromyalgia. A rheumatológiai betegségek fizioterápiás kezelése. Rehabilitáció a reumatológiában. - Dr. Sarlós Gézáné (Dr. Varjú Cecilia)

Gyakorlatok

• 1. Mozgásszervi beteg vizsgálatának áttekintése, jellegzetes mozgásszervi eltérések, GALS vizsgálat. Szisztémás autoimmun betegségek általános jellemzői.
• 2. Mozgásszervi beteg vizsgálatának áttekintése, jellegzetes mozgásszervi eltérések, GALS vizsgálat. Szisztémás autoimmun betegségek általános jellemzői.
• 3. Mozgásszervi beteg vizsgálatának áttekintése. Gyulladásos és nem gyulladásos eredetű fájdalom elkülönítése. Jellegzetes eltérések demonstrálása arthritisek és arthrosisok vonatkozásában. Korai és késői betegségstádiumok elkülönítése.
• 4. Mozgásszervi beteg vizsgálatának áttekintése. Gyulladásos és nem gyulladásos eredetű fájdalom elkülönítése. Jellegzetes eltérések demonstrálása arthritisek és arthrosisok vonatkozásában. Korai és késői betegségstádiumok elkülönítése.
• 5. Reumatológiai képalkotó eljárások – MediSkills Laborban: Rtg, CT, MR képalkotás. Ízületi ultrahang vizsgálat. Ízületi punkció.
• 6. Reumatológiai képalkotó eljárások – MediSkills Laborban: Rtg, CT, MR képalkotás. Ízületi ultrahang vizsgálat. Ízületi punkció.
• 7. Kapillármikroszkópia. Raynaud szindróma differenciáldiagnosztikája. Kéz- és könyökfájdalom differenciáldiagnosztikája .
• 8. Kapillármikroszkópia. Raynaud szindróma differenciáldiagnosztikája. Kéz- és könyökfájdalom differenciáldiagnosztikája.
• 9. Gyulladásos reumatológiai betegvizsgálat (SPA, köszvény). Derékfájdalom és proximális végtaggyengeség differenciáldiagnosztikája.
• 10. Gyulladásos reumatológiai betegvizsgálat (SPA, köszvény). Derékfájdalom és proximális végtaggyengeség differenciáldiagnosztikája.
• 11. Reumatológiai betegvizsgálat (osteoporosis, osteoarthrosis). Nyaki- és vállfájdalom differenciáldiagnosztikája.
• 12. Reumatológiai betegvizsgálat (osteoporosis, osteoarthrosis). Nyaki- és vállfájdalom differenciáldiagnosztikája.
• 13. Reumatológiai betegvizsgálat (a legfontosabb teendők a betegvizsgálat során, gerinc fizikális vizsgálata, arthritisek differenciáldiagnosztikája).Rehabilitáció: Fizioterápia formái. Gyógytorna. Segédeszköz ellátás.
• 14. Reumatológiai betegvizsgálat (a legfontosabb teendők a betegvizsgálat során, gerinc fizikális vizsgálata, arthritisek differenciáldiagnosztikája).Rehabilitáció: Fizioterápia formái. Gyógytorna. Segédeszköz ellátás.

Szemináriumok

A tananyag elsajátításához szükséges segédanyagok

Kötelező irodalom

Saját oktatási anyag

Neptun Tanulmányi Rendszerben elérhető oktatási anyag.

Jegyzet

Czirják László: Reumatológia. Negyedik, bővített, átdolgozott kiadás. 2019.

Ajánlott irodalom

Kiegészítő ajánlott anyagként használható:
Tulassay Zsolt (szerk.): A belgyógyászat alapjai, Medicina, 2016. (egyetemi tankönyv). (1397-1439, 2041-2094 oldalak)

A félév elfogadásának feltételei

Nincs megengedett hiányzás. 7 alkalommal kell a félév során gyakorlatot teljesíteni.

Félévközi ellenőrzések

A 7 gyakorlati alkalomból legalább 5 alkalommal max. 5 perces, rövid írásbeli ellenőrzés egy-egy minimum kérdéssel, olyan rendkívül fontos ismeretről mely előtte (előadáson és/vagy gyakorlaton) már elhangzott. 5-ből 3 sikeresen teljesített ellenőrzés a félév aláírásának és a vizsgára jelentkezésnek a feltétele. Hiányzás esetén az ellenőrzések pótlására más csoport gyakorlatán van lehetőség.

Távolmaradás pótlásának lehetőségei

Más csoportok gyakorlatain. 7 elvégzett gyakorlat kell a félév elismeréséhez.

Vizsgakérdések

Jegyalakítás:
Írásbeli és szóbeli gyakorlati vizsga.
A vizsga egy 60 perc időtartamú, 30 kérdésből álló teszttel indul, mely a legfontosabb minimum kérdésekből merít. A 30-ból legkevesebb 23 helyes válasz esetén folytatható a vizsga a szóbeli gyakorlati vizsgarésszel, mely anamnézisfelvételből, fizikális vizsgálati ismeretek felméréséből, illetve a beteggel és betegségével kapcsolatos további differenciáldiagnosztikai és terápiás lehetőségek megbeszéléséből áll.



Az alábbi témakörök tájékoztató jellegűek a lehetséges elhangzó kérdések tekintetében.

Differenciáldiagnosztika, kezelések
1. Mikor gondolunk szisztémás autoimmun kórkép fennállására?
2. Szisztémás autoimmun kórkép gyanúja esetén szükséges teendők
- Alap laboratóriumi vizsgálatok szisztémás autoimmun megbetegedés gyanújakor. Autoantitest szűrővizsgálatok és specifikus autoantitest vizsgálatok.
3. Raynaud-szindróma
- Primer, szekunder Raynaud szindróma differenciál diagnosztikája,terápiája, a terápia hatásának lemérése.
- Alapvizsgálatok Raynaud szindrómában. Capillarmicroscopia diagnosztikus értéke.
4. A betegség aktivitás és károsodás értékelése reumatológiai kórképekben
5. Polyarthritisek differenciáldiagnosztikája.
6. Oligoarthritisek és monarthritisek jellemzői,diagnosztikája,differenciáldiagnosztikája.
7. Nyaki- és vállfájdalom differenciáldiagnosztikája.
8. Könyök-, kézfájdalom differenciáldiagnosztikája.
9. Háti és derékfájdalom differenciáldiagnosztikája. Gyulladásos és nem gyulladásos eredetű derékfájdalom elkülönítése.
10. Reumatológiai mozgásszervi beteg rehabilitációja. Fizioterápia formái. Gyógytorna. Segédeszköz ellátás.
11. Fájdalomcsillapítás a reumatológiában.
12. Nem steroid gyulladásgátló szerek hatásai, mellékhatásai.
13. Glukokortikoid kezelés lehetséges alkalmazási módjai, mellékhatásai. Lehetséges preventív lépések a mellékhatások megelőzésében.
14. Biológiai terápiák és kináz gátló szerek.
- TNF antagonista biológiai terápia.
- Egyéb biológiai terápiák a gyulladásos reumatológiai kórképekben
(rituximab, tocilizumab, abatacept, secukinumab). Biohasonló készítmények.
15. Infekciós mellékhatások a reumatológiai kórképek gyógyszeres terápiája (methotrexat, azathioprin, cyclophosphamid, corticosteroidok,biológiai terápia, kináz gátló kezelés) során.


Főbb gyulladásos immun-mediált kórképek
1. RA diagnosztikája
- klasszifikációs kritériumai, alapvető klinikai jellemzők.
- laboratóriumi és radiológiai jellemzők.
- klinikai jellemzők.
2. RA gondozásának és kezelésének alapelvei
- Aktivitás, károsodás és dizabilitás mérése.
- Alapvizsgálatok a betegek gondozása során. Aktivitási indexek: DAS28,
SDAI, CDAI. Mire használjuk a HAQ indexet?
- Kezelési alapelvek. Korai kezelés. Bázisterápiás kezelés. Célirányos kezelés (T2T) és a szoros betegségkontroll alapelvei.
3. RA kezelése.
- Bázisterápiás szerek RA-ban. Adagolás, mellékhatások, gondozási teendők: sulphasalazin, methotrexat, leflunomid kezelés során.
- Bázisterápiás szerek RA-ban. Adagolás, mellékhatások, gondozási teendők biológiai terápia illetve kináz gátló kezelés során.
- Mikor van szükség a bázisterápiás kezelés megváltoztatására RA-ban?
- A terápia hatásának lemérése rheumatoid arthritisben.
4. SLE diagnosztikája.
- SLE általános jellemzői, a diagnosis felállításának alapjai.
- Szervi tünetek lupusban. Laboratóriumi vizsgálatok lupusban.
- Lupus nephritis. Lupus központi idegrendszeri érintettsége.
5. SLE gondozása, kezelése.
- Lupus kezelési elvei, teendők a lupusos beteg gondozása során. A betegségaktivitás és károsodás követése. Szükséges ellenőrző vizsgálatok. Teendők a késő szövődmények (atherosclerosis, osteoporosis)megelőzésére.
6. Primer, szekunder antiphospholipid szindróma. Laboratóriumi diagnosztika, tünetek és kezelés.
7. Sjögren szindróma.
- főbb klinikai jellemzői.
- diagnosztikája és kezelési elvei.
8. Szisztémás sclerosis.
- alapvető klinikai jellemzői, diagnosztikája.
- terápiája, hatásának lemérése.
9. Myositisek.
- Polymyositis, dermatomyositis főbb klinikai jellemzői. Myositisek felosztása.
- Myositisek gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiája, gondozása,terápia hatásosságának lemérése.
10. Szisztémás vasculitisek.
- Szisztémás vasculitisek felosztása. Primer, szekunder vasculitisek.
- Polymyalgia rheumatica és óriássejtes artheritis (artheritis temporalis).
- ANCA asszociált vasculitisek klinikuma és kezelése.
11. Spondylarthritise általános jellemzői.Perifériás illetve axiális ízületi érintettség. Enthesitis. Extraarticuláris érintettség.
12. Spondylitis ankylopoetica.
- Gyulladásos típusú derékfájás. Az axiális és perifériás ízületi érintettség spondylarthropathiákban. Enthesitis. Spondylitis ankylopoetica tünetei, diagnosztikája.
- Spondylitis ankylopoetica gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelési lehetőségei.
- A terápia hatásának lemérése spondylarthritisekben.
13. Arthritis psoriatica. Gyulladásos bélbetegséghez társuló spondylarthropathiák.
14. Autoinflammációs szindrómák. Sarcoidosis. Makrofág aktivációs szindróma.


Nem gyulladásos reumatológiai betegségek.
1. Osteoporosisok klinikuma, diagnosztikája. DEXA vizsgálat.
- Primer osteoporosisok.
- Szekunder osteoporosisok differenciáldiagnosztikája.
2. Osteoporosisok rizikó faktorai, prevenciója és kezelése. A FRAX index.
- gyógyszeres kezelés. A kálcium és D vitaminpótlás, bifoszfonátok,fizioterápia szerepe az osteoporosis kezelésében, Súlyos osteoporosis kezelése.
3. Kristály arthropathiák. A köszvény diagnosztikája és kezelése.
4. Belgyógyászati betegségek mozgásszervi következményei.
- Acromegalia. Diabetes mozgásszervi következményei (DISH szindróma).
Pajzsmirigy betegségek izom és mozgásszervi tünetei.
5. A fibromyalgia szindróma diagnosztikája, gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése.
6. Osteoarthrosisok diagnosztikája, kezelése.
- Térdarthrosis jellemzői, kezelése.
- Csípőarthrosis jellemzői, kezelése.
- Kéz osteoarthrosisa.
- A nyaki, háti gerinc degeneratív bántalmai.
7. Osteonecrosis.
8. A lágyrészek betegségei.
9. Alagút szindrómák.
10. Algodystrophia.
11. Elsődleges immunihiányos állapotok: a CVID klinikai jellemzői. Másodlagos immunhiányos állapotot okozó kórképek. A góckérdés.
12. Bakteriális infectiv arthritis.
13. Teendők anaphylaxiás shock esetén. A leggyakoribb kiváltó okok felsorolása.

Minimum kérdések témái:
(Milyen tünetek esetén gondoljunk rájuk, gyanú esetén mit kell tennünk?)
Differenciáldiagnosztikák, kezelések.
1. Milyen tünetek fennállása esetén kell gondolnunk szisztémás autoimmun kórképekre?
2. Autoantitest szűrővizsgálatok, a legfontosabb kórkép-specifikus autoantitest vizsgálatok.
3. Ismeretlen eredetű gyulladáskor milyen fő kórképek jöhetnek leggyakrabban szóba?
4. Arthrosisos (degeneratív) és arthritises (gyulladásos) fájdalom elkülönítése.
5. Monarthritisek leggyakoribb okai.
6. Polyarthritisek leggyakoribb okai.
7. Raynaud-jelenség leggyakoribb okai.
8. Proximális izomgyengeség leggyakoribb okai.
9. Szemszárazság, szájszárazság leggyakoribb okai.
10. Felső végtagi panaszok esetén milyen differenciáldiagnosztikai lépés szükséges?
11. Derékfájdalom leggyakoribb mozgásszervi okai.
12. Derékfájdalom leggyakoribb nem-mozgásszervi okai.
13. Lumboischialgia (kisugárzó gyöki fájdalom) jellemző klinikuma.
14. L4 gyöki károsodás jelei.
15. L5 gyöki károsodás jelei.
16. S1 gyöki károsodás jelei.
17. NSAID adás mellékhatásai.
18. NSAID adás kontraindikációja, mikor igényel fokozott figyelmet adásuk?
19. Glükokortikoid adás leggyakoribb mellékhatásai.
20. Szteroid kezelés mellé milyen kiegészítő kezeléseket kell adni?
21. Tartósan kortikoszteroidot szedő beteg akut megbetegedései (infekció, trauma) esetén mire van szükség?
22. Cytostatikus kezelések legfőbb mellékhatásai.
23. DMARD kezelés (adagolás, mellékhatások, ellenőrzés: metotrexát, leflunomid, salazopyrin)
24. Biológiai terápiák kontraindikációi, mellékhatásai.


Főbb reumatológiai kórképek
26. SLE leggyakoribb kezdeti klinikai jelei.
27. SLE leggyakoribb laboratóriumi eltérései. Mi a teendő SLE gyanújakor?
28. Antifoszfolipid szindróma leggyakoribb klinikai jelei.
29. Fiatal beteg thrombosisa esetén milyen okok merülnek fel?
30. RA leggyakoribb kezdeti tünetei.
31. RA leggyakoribb laboratóriumi és radiológiai eltérései.
32. Spondylitis ankylopoetica leggyakoribb kezdeti klinikai jelei.
33. Psoriasis leggyakoribb kezdeti klinikai jelei.
34. Akut köszvényes roham jelei és ellátása.
35. Krónikus köszvény klinikai jellemzői és kezelése.
36. Infekciós arthritis: panaszok, klinikai tünetek, kivizsgálás.

Nem gyulladásos reumatológiai kórképek
1. Térd arthrosis klinikai jellemzői.
2. Csípő arthrosis klinikai jellemzői.
3. Kivizsgálás osteoporosis gyanújakor.
4. FRAX index számolása.
5. Szekunder osteoporosis leggyakoribb okai.
6. Osteoporosist indukáló gyógyszerek, prevenció.
7. Osteoporosis gyógyszeres kezelése (Ca, D vitaminpótlás, bifoszfonátok)
8. Kompressziós csigolyatörés jellemzői.
9. Köszvény leggyakoribb tünetei. Akut köszvényes roham. Krónikus köszvény.
10.Anaphylaxiás shock kezelése.


További gyakorlati tudnivalók a betegvizsgálat során fentiek mellett:
1. GALS vizsgálat kivitelezése.
2. Jellegzetes bőrtünetek a rheumatológiában (infekciós
arthritis,köszvény, livedo, scleroderma, erythema, vasculitis psoriasis).
3. Kéz fizikális vizsgálata (synovitis, artériás pulzusok,
bőrelváltozások, jellegzetes deformitások, carpal tunnel syndroma,
Heberden, Bouchard csomók, stb.).
4. A gyulladásos és mechanikus eredetű derékfájdalom elkülönítése.

A szóbeli illetve gyakorlati vizsgán megkívánt gyógyszer ismeret (a
gyógyszertan oktatás alapján):
Immunszuppresszív szerek
1. Glükokortikoszteroidok
1.1. Szisztémás
- prednisolon
- prednison
- metilprednisolon
2. Specifikus lymphocyta jelátviteli út gátlók
2.1. Calcineurin-inhibitorok
- cyclosporin
- tacrolimus
3. Citotoxikus szerek
- azathioprin
- cyclophosphamid
- methotrexát
- mycophenolát-mofetil
4. Antitestek
4.1. Monoklonális antitestek
TNF-alfa vagy receptora ellen
- infliximab
- certolizumab
- adalimumab
- golimumab
- etanercept
IL-1 vagy receptora ellen
- anakinra
- canakinumab
IL-6 vagy receptora ellen
- tocilizumab
- sartilumab

IL-12/IL-23
- ustekinumab
IL-17
- secukinumab
CD20
- rituximab
CD80/86 (B7) (kostimuláció)
- abatacept
- belatacept
5. Egyéb immunszuppresszánsok
- leflunomid
- kináz gátlók (tofacitinib, baricitinib)

Rheumatoid arthritis kezelése
1. Tüneti
1.1. NSAID. Diclophenac, ibuprofen, naproxen dózisa, adagolása.
1.2. Glükokortikoszteroidok
1.3 Fizikioterápia
2. DMARD - bázisterápiás szerek
- methotrexát(+leucovorin)
- cyclophosphamide
- leflunomid
- chloroquin és hydroxychloroquin
- sulfasalazine
- Monoklonális antitestek (TNF-alfa, B7, IL-1R, IL-6R, CD20) és kináz
gátlók (tofacitinib, baricitinib)


Nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)
1.1. Szalicilsav-származékok
- acetil-szalicilsav - ASPIRIN, KALMOPYRIN
- szalicilsav
1.2. Para-aminofenol származékok
- paracetamol (acetaminophen) - PANADOL, RUBOPHEN, COLDREX (komb.), NEO
CITRAN (komb.)
1.3. Pirazolon származékok
- phenylbutazon
- oxyphenbutazon
- metamizol-Na (noraminophenazon-Na-mesylat)
1.4. Ecetsav származékok
- indometacin
- acemetacin
- diclofenac - több készítmény nevet is ismerni kell
- aceclofenac
1.5. Propionsav származékok
- naproxen - több készítmény nevet is ismerni kell
- ibuprofen - több készítmény nevet is ismerni kell
- dexibuprofen
- ketoprofen
- dexketoprofen
- flurbiprofen
1.6. Enolsav származékok
- piroxicam
- meloxicam
- tenoxicam
- lornoxicam
1.7. Antranilsav származékok
- nifluminsav
- mefenaminsav
- etofenaminsav
1.8. COX-2 specifikus szerek = coxibok

- parecoxib
- etoricoxib
- valdecoxib

Csontanyagcserét befolyásoló szerek, kalcium-homeosztázis
1. OPG-RANKL-RANK-tengelyre ható szerek
- denosumab
(- rekombináns OPG)
2. Parathormon-analóg
- teriparatid - FORSTEO (inj.)
3. D-vitaminok(+Ca)* *Legalább egy készítménynevet ismerni kell.
- colecalciferol
- ergocalciferol
- alfacalcidiol
- calcitriol
4. Calcitonin
- szintetikus (lazac) calcitonin (salcatonin)
- szintetikus (humán) calcitonin (rekombináns)
5. Biszfoszfonátok
- etidronát
- clodronát
- tiludronát
- alendronát* *Legalább egy készítménynevet ismerni kell.
- risedronát
- ibandronát
- pamidronát
- zoledronát
6. Egyebek:
- stroncium-renalát - PROTELOS
- tibolon
- raloxifen

Köszvény kezelése
1. Akut köszvényes roham kezelése
1.1. Colchicin
1.2. NSAID-ok
1.3. Glükokortikoszteroidok
2. Hyperuricaemia kezelése
2.1. Uricostatikus szerek
- allopurinol
- febuxostat
2.2. Uricolytikus szerek
- rasburikáz
- peglotikáz
2.3. Uricosuriás szerek
- probenecid
- sulfinpyrazon
- benzbromaron")

Vizsgáztatók

• Dr. Czirják László István
• Dr. Kumánovics Gábor
• Dr. Minier Tünde
• Dr. Sarlós Gézáné (Dr. Varjú Cecilia)
• Undiné Dr. Tamaskó Mónika

Gyakorlatok, szemináriumok oktatói

• Dr. Birkás Gyöngyvér
• Dr. Czirják László István
• Dr. Gulyás Katinka
• Dr. Halda-Kiss Bernadett
• Dr. Horváth Gábor I
• Dr. Kumánovics Gábor
• Dr. Kurucz Grácia Katalin
• Dr. Minier Tünde
• Dr. Péter Ágnes Eszter
• Dr. Sarlós Gézáné (Dr. Varjú Cecilia)
• Dr. Szendelbacherné Dr. T. Kovács Katalin
• Dr. Vélin Valentina
• Undiné Dr. Tamaskó Mónika